A administração segura de medicamentos é um dos pilares da prática de enfermagem. Essa atividade, embora rotineira, exige precisão, conhecimento técnico e responsabilidade ética. Quando falhas ocorrem, as consequências podem ser graves para o paciente, para o profissional e para a instituição de saúde.
Mas quais são, de fato, os erros mais cometidos na hora de medicar? E o que dizem os próprios profissionais da enfermagem sobre isso?
Estudo
Um estudo realizado com enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem atuantes em Unidades Básicas de Saúde (UBS) de uma cidade paulista trouxe à tona dados valiosos. Por meio de questionários abertos, os participantes relataram as falhas mais frequentes que presenciaram ou cometeram durante a prática. Os relatos servem como alerta e, ao mesmo tempo, como instrumento de reflexão para toda a categoria.
Os erros mais mencionados pelos profissionais
A pesquisa revelou os tipos de erros que os profissionais já presenciaram durante os plantões nas UBS. Entre os principais, destacam-se:
1. Administração de medicamento errado (53,8%)
Esse tipo de erro ocorre quando o profissional administra uma droga diferente da prescrita. Pode ser consequência de falha na leitura do rótulo, confusão entre nomes parecidos ou trocas de medicamentos semelhantes na aparência. Este é um dos erros mais perigosos, pois pode desencadear reações adversas graves, além de comprometer o tratamento.
2. Administração em dose errada (23%)
Seja por erro de cálculo, por interpretação equivocada da prescrição ou falha no preparo da medicação, a dose incorreta pode resultar em subdosagem (ineficácia terapêutica) ou superdosagem (efeitos tóxicos). Muitas vezes, esse erro está relacionado à falta de conferência entre a prescrição e o preparo da medicação.
3. Administração por via incorreta (7,6%)
Esse erro ocorre quando o profissional utiliza uma via diferente da indicada, como aplicar um medicamento intramuscular por via subcutânea ou administrar por via oral uma droga que deveria ser intravenosa. O risco, nesse caso, vai desde a ineficácia até reações adversas sistêmicas graves.
Esses relatos reforçam o que já foi apontado em diversas literaturas nacionais e internacionais: a falha humana, quando não acompanhada de barreiras institucionais seguras, pode se tornar um risco constante na assistência à saúde.
Como os erros são percebidos?
O estudo também investigou como esses erros foram detectados no ambiente de trabalho. Os resultados mostram que:
- 31,8% dos erros foram identificados pelo próprio profissional que cometeu a falha
- 22,7% foram percebidos por outros membros da equipe
- 22,7% foram notados apenas quando o paciente apresentou sintomas clínicos inesperados
Esses dados revelam que a maioria dos erros não é detectada imediatamente — o que aumenta o risco de agravamento do quadro do paciente. O tempo entre a falha e sua identificação pode ser decisivo para a reversão de danos.
Quem comete os erros?
A maioria dos erros relatados foi cometida por:
- Auxiliares de enfermagem (62,5%)
- Auxiliares de farmácia (16,6%)
- Técnicos e enfermeiros (em menor proporção)
Vale destacar que essa distribuição está relacionada, muitas vezes, ao volume de tarefas realizadas por esses profissionais e à sua maior exposição ao processo de administração de medicamentos nas UBS.
Quais foram as consequências dos erros?
Em relação aos impactos, os profissionais citaram:
- Cuidados imediatos ao paciente (35%)
- Observação rigorosa após o erro (30%)
As medidas tomadas demonstram uma tentativa de reduzir os efeitos adversos após a falha. No entanto, nem sempre é possível reverter totalmente os danos causados por um erro de medicação, o que reforça a importância da prevenção como estratégia central.
Medidas aplicadas aos profissionais que erraram
Além dos cuidados com o paciente, o estudo também revelou as ações tomadas em relação ao profissional envolvido. Foram citadas:
- Orientação ao funcionário (41,6%)
- Advertência verbal ou escrita (29,1%)
- Elaboração de relatórios sobre o erro (16,6%)
- Encaminhamento para treinamentos (12,5%)
Essas medidas demonstram que, apesar da intenção de orientar e treinar, a cultura punitiva ainda é presente em muitas instituições, o que pode gerar medo de relatar os erros e contribuir para a subnotificação.
O que os relatos revelam?
Os depoimentos dos profissionais da enfermagem deixam claro que os erros de medicação não são acontecimentos isolados ou resultado apenas de imperícia. Eles estão profundamente relacionados às condições de trabalho, à comunicação entre equipes, à formação contínua e à estrutura organizacional das unidades de saúde.
Ambientes sobrecarregados, com acúmulo de tarefas e ausência de supervisão adequada, aumentam significativamente a incidência de falhas. Além disso, a inexistência de protocolos claros ou a dificuldade de acessar suporte técnico contribuem para que erros passem despercebidos ou sejam mal gerenciados.
Como transformar relatos em prevenção?
O primeiro passo é reconhecer que errar é humano — mas persistir no erro, quando ele é evitável, é inadmissível. A escuta ativa dos profissionais, aliada à implementação de ações concretas, pode criar um ambiente mais seguro e eficaz para todos.
Entre as ações recomendadas estão:
- Estímulo à cultura da notificação de erros, sem punições
- Criação de protocolos padronizados de administração
- Supervisão contínua dos procedimentos de medicação
- Capacitação periódica com foco em segurança do paciente
- Ambientes silenciosos e organizados para o preparo de medicamentos
Mais do que apontar culpados, o foco deve estar na prevenção sistemática e na formação ética e técnica das equipes de enfermagem.
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